Diagnosi
Martedì, 14 Gennaio 2014 15:56

Diagnosi clinica
La diagnosi di CdLS è primariamente clinica; il sospetto diagnostico viene posto in base alle caratteristiche dismorfiche, di accrescimento e di sviluppo del paziente. Vista la notevole variabilità di espressione nei diversi soggetti, la diagnosi può essere posta sin dalla nascita in alcuni casi, mentre in altri il sospetto diagnostico può insorgere più tardi, in età pediatrica o addirittura in età adulta.
Nel 2007 alcuni autori hanno proposto un algoritmo diagnostico sulla base del quale porre il sospetto clinico di CdLS.

Diagnosi molecolare
Nei soggetti con diagnosi clinica di CdLS possono essere attivati alcuni test genetici con lo scopo di identificare il difetto genetico di base. In analogia a molte sindromi malformative note, anche la CdLS mostra una eterogeneità dal punto di vista genetico, questo significa che alterazioni in diversi geni sono responsabili dello stesso quadro clinico, in questo caso della CdLS. Tutti i geni noti associati alla CdLS codificano per proteine appartenenti ad uno stesso gruppo definito delle coesine.
Attualmente è possibile identificare il difetto genetico di base nel 55-60% dei pazienti con una diagnosi clinica corretta di CdLS.
Nell'ambito di questo gruppo la maggioranza di soggetti (45-50% del totale) mostra mutazioni del gene NIPBL. Un ulteriore 5-6% di pazienti presenta invece mutazioni del gene  SMC1A localizzato a livello del cromosoma X. In un unico paziente è stata dimostrata una mutazione nel gene SMC3. Recentemente sono emerse ulteriori novità dal punto di vista molecolare.
Nel 2012 sono stati pubblicati 2 lavori scientifici che hanno descritto la scoperta di 2 nuovi geni (RAD21 e HDAC8) in grado, se alterati, di causare un quadro clinico avvicinabile alla CdLS . Gli stessi autori segnalano che i pazienti con queste anomalie genetiche hanno un quadro clinico non totalmente sovrapponibile ai pazienti CdLS classici. In particolare il gene RAD21 si assocerebbe a un quadro clinico "simile "alla CdLS (CdLS-like) di grado lieve mentre HDAC8 a un quadro più severo.
Le mutazioni in questi geni sono state riscontrate in una piccola percentuale di pazienti studiati: inferiore all'1% per RAD 21 (0,7%) e attorno al 5% per HDAC8. Poiché l'identificazione di questi nuovi geni è molto recente, l'entità di queste percentuali dovrà essere confermata da studi più ampi.
In un lavoro del 2013 invece è stata segnalata da parte di un gruppo di ricercatori olandesi un'elevata percentuale di mosaicismo somatico per mutazioni nel gene NIPBL in pazienti affetti da CdLS.  Per mosaicismo si intende la presenza, in uno stesso individuo, di due popolazioni cellulari distinte, una recante un'informazione genetica "normale", l'altra recante la medesima informazione genetica in una forma anomala o mutata. Gli autori di questo lavoro hanno studiato un gruppo di

pazienti con diagnosi clinica di CdLS risultati negativi all'analisi dei geni noti (NIPBL, SMC1A, RAD21 e HDAC8) su DNA estratto da linfociti, ossia cellule del sangue periferico. In questi pazienti è stata eseguita nuovamente l'analisi del gene NIPBL, questa volta estratto da cellule diverse, cioè cellule della mucosa buccale prelevate mediante un semplice tampone buccale. Questa analisi ha permesso di identificare mutazioni del gene NIPBL nel 23% dei pazienti studiati. Sembra quindi che il mosaicismo per mutazioni del gene NIPBL possa costituire il meccanismo genetico di base per una parte consistente dei pazienti finora risultati negativi alle analisi disponibili.
La negatività delle indagini genetiche non esclude la diagnosi di sindrome di Cornelia de Lange posta sulla base delle caratteristiche cliniche, poiché in una quota di pazienti, sempre minore grazie alle nuove scoperte, non è noto il difetto genetico di base.
L'identificazione del difetto di base in un soggetto con CdLS ha una notevole importanza soprattutto per il counseling genetico familiare. Non è invece possibile stabilire precise correlazioni tra il tipo di mutazione (mutazione nei diversi geni o tipologie diverse di mutazioni in uno stesso gene) e la severità del quadro clinico, anche se i soggetti con mutazioni del gene SMC1A tendono ad avere un miglior accrescimento staturo-ponderale e della circonferenza cranica e una minore frequenza di malformazioni maggiori.

Accertamenti  e valutazioni al momento della diagnosi
Al momento della diagnosi devono essere eseguiti accertamenti e valutazioni atti a verificare:

• lo stato di salute generale del bambino mediante valutazione dei parametri di crescita con riferimento alle curve specifiche per CdLS, la presenza di problematiche alimentari (difficoltà di suzione, di deglutizione, di masticazione) e l'adeguatezza dell'apporto alimentare, la presenza di complicanze gastrointestinali (reflusso gastroesofageo, stipsi, meteorismo), l'esecuzione di esami ematochimici di routine (emocromo con formula leucocitaria, sideremia, transferrinemia, ferritinemia, funzionalità renale, metabolismo Ca/P, esami nutrizionali, esame urine)
• la presenza di malformazioni maggiori mediante valutazione clinica per identificare anomalie degli arti superiori, del palato e dei genitali, valutazione cardiologica con ecocardiografia, ecografia addominale, radiografia de tubo digerente per escludere la presenza di malrotazione intestinale. L'esecuzione di indagini neuroradiologiche (RMN encefalo) potrà essere valutata nel singolo caso in presenza di problematiche neurologiche specifiche. Lo studio radiologico degli arti superiori trova indicazione solamente se in funzione di un dettagliato inquadramento chirurgico dell'eventuale malformazione presente.
• problemi funzionali associati: valutazione oculistica, valutazione audiologica con le tecniche appropriate in base all'età e alle competenze del bambino, valutazione Neuropsichiatrica Infantile ed eventuale EEG solo su indicazione clinica.
  
  Devono inoltre essere attivate le indagini genetiche specifiche per l'identificazione del difetto di base